第1　この要領は、老人保健の診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)について、開示の請求があった場合における開示事務に関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護に配慮した老人保健医療受給者等へのサービスの充実及びレセプトの開示事務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示対象レセプトの範囲)

第2　原則として、過去5年間分の老人保健に係るレセプトを対象とする。

(開示請求対象者の範囲)

第3　個人のプライバシー保護を図る目的から、次に掲げる者に限り開示請求ができる。

1　被保険者等

(1)　老人保健医療受給者本人の加入する医療保険にかかる被保険者及びその本人(老人保健医療受給者であった者の加入する医療保険にかかる被保険者であった者も含む。以下「被保険者」という。)

(2)　被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(3)　被保険者からレセプトの開示請求要求に関する委任を受けた弁護士

(4)　その他特別の事由のある者

2　遺族等

(1)　被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者、又は子(以下「遺族」という。)

(2)　遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(3)　遺族からレセプトの開示請求に関する委任を受けた弁護士

(開示事務処理方法)

第4　開示に係る事務処理は、次のとおりとする。

1　被保険者等からの請求の場合

(1)　請求に係る書類の提出

開示を請求する者は、「診療報酬明細書等の開示請求書」(様式1)を提出しなければならない。受付にあたっては、「診療報酬明細書等の開示を求められる皆様へ(お知らせ)(別紙1)を依頼者に対して必ず配布するとともに、次に掲げる事項を十分説明し、理解を求めること。

①　依頼者の本人確認の必要性

②　保険医療機関等に対する事前確認の必要性

③　保険医療機関等が開示に同意しなかった場合については、開示できない旨

④　依頼のあったレセプトが存在しない場合については、開示できない旨

⑤　診療内容に係る照会については対応できない旨

⑥　交付の方法等について

⑦　交付までの標準的な所要日数について

⑧　依頼に必要な書類について

⑨　レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されていない場合もある旨

(2)　依頼者の本人確認方法本人確認等は、以下に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可)の提示又は提出を求めて確認すること。提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しをとるものとし、その際には本人の了解を得ること。

①　被保険者による依頼の場合

運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、その他本人が確認できる書類のほか【「診断報酬明細書等開示請求書」の提出等の際請求者の本人確認等のために必要な書類】(別紙2)に記載している書類により確認すること。また、婚姻等によって、依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認すること。

②　法定代理人による依頼の場合

法定代理人に係る上記①に掲げる書類で確認する他、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者の親権者又は後見人であることについて次にあげる書類(証明できるいずれか。)の提出又は提示を求めて確認すること。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票

ウ　禁治産宣告書

エ　家庭裁判所の証明書

オ　その他法定代理関係を確認し得る書類

③　弁護士による依頼の場合

日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会若しくは所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求めて確認すること。なお、身分証明書等がない場合は弁護士にかかる①に掲げる書類で確認すること。また、被保険者の署名・押印のある委任状及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者からのレセプトの開示請求に関する委任があることを確認すること。

(3)　開示請求書の受理

依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないこと等を確認した後、請求書を受理し、依頼者へ請求依頼書の写しを控えとして手渡すこと。

(4)　保険医療機関等への照会

レセプトの開示にあたっては、開示することにより本人の診療上支障が生じる場合も予測されることから、事前に当該保険医療機関等に対し、「診療報酬明細書等の開示について」(様式3「照会」及び様式4［回答］)に依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を同封して、レセプト開示の適否について、回答期限(発信日より14日間)を記入し、判断を求めること。また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示(部分開示を含む)することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分する。なお、回答期限が過ぎても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等の方法により、再度回答を要請するなど適切な対応を図ること。

(5)　開示(部分開示を含む。以下同じ。)・不開示の決定

保険医療機関等により、上記(4)の回答があった場合にあっては、その回答に従って開示または不開示を決定すること。また、保険医療機関等により部分開示の旨回答があった場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示とすること。なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱とすること。

①　保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により再度回答を要請してもなお回答が得られない場合。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。

②　当該保険医療機関等が廃止等の事情により、保険医療機関等に対して上記(4)の照会を行うことができない場合。

③　照会の結果、送達不能で返戻され、都道府県民生主管部(局)保険主管課(部)に確認してもなお、当該保険医療機関等の所在が確認できない場合。

(6)　調剤報酬明細書の取扱について

調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について、開示の求めがあった場合については、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し上記(4)の照会を行い、上記(5)の決定を行うこと。なお、当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、「調剤報酬明細書の開示についてのお知らせ」(様式6)によりその旨を速やかに連絡すること。

(7)　開示の場合の交付方法

①　依頼者への連絡開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式5)により速やかに依頼者に連絡すること。この場合「親展」扱いで郵送すること。

②　開示を行う際は依頼者本人であることを確認

本人確認ができる書類(上記(2)に定める方法により行うこと。)及び先に依頼者あてに送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提出を求めること。ただし、依頼時に本人確認の手段として提出された書類又はその写しがある場合には、それにより依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

③　コピーレセプトの交付

依頼者がコピーレセプトを希望する場合は、依頼書の下欄に依頼者の署名を受けると共に、レセプト開示受付簿に枚数を記入する。

④　郵送によるレセプトの開示は行わない。

(8)　不開示または不存在の場合の連絡方法不開示の決定を行ったとき又は不存在の場合は、次の書面をもって速やかに依頼者に連絡すること。

①　レセプトを開示できない場合は、「診療報酬明細書等の不開示についてのお知らせ」(様式7)を送付すること。

②　レセプトが存在しない場合は、「診療報酬明細書等の不存在についてのお知らせ」(様式8)を送付すること。

2　遺族からの依頼の場合

遺族から開示の要求があった場合については、上記1「被保険者からの依頼の場合」における取扱に準ずることとするが、上記1の(4)「保険医療機関等への照会」、上記1の(5)「開示・不開示の決定」及び上記1の(6)「調剤報酬明細書の取扱について」は省略し、すべての開示の要求に応じることとする。この場合において、これらの規定中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替えるものとする。また、遺族についての本人確認の際には、上記1の(2)に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることについて、次に掲げる書類(証明できるいずれか。)の提出又は提示を求めて確認すること。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票(除票)

ウ　死亡診断書

3　標準事務処理期間

(1)　開示依頼書を受理してから開示及び不開示等の連絡までの事務処理期間は、1か月程度を目途とすること。

(2)　特別な事情のため上記(1)の処理が遅れる場合には、依頼者に「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)」(様式9)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努めること。

4　「レセプト開示受付簿」の整理

開示依頼書の受付から開示・不開示等の連絡及び交付に至までの処理については、その都度「レセプト開示受付簿」(様式2)に記載し、進捗状況を把握すること。

5　関係書類の整理保管等

レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日毎に整理し、保管すること。

附則